Стадии почечной недостаточности

Какие болезни чаще всего приводят к почечной недостаточности?

• Гломерулонефрит.
• Сахарный диабет
• Гипертоническая болезнь.
• Поликистоз почек.
• Системная красная волчанка.
• Хронический пиелонефрит.
• Мочекаменная болезнь.
• Амилоидоз.
• Подагра.

Симптомы почечной недостаточности в латентной стадии

На первой стадии почечной недостаточности (иначе – хронической болезни почек 1 степени) клиника зависит от заболевания – будь то отеки, гипертензия или боли в пояснице. Часто, например, при поликистозе или гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом, человек вообще не подозревает о своей проблеме.

• На этом этапе могут появляться жалобы на бессонницу, утомляемость, снижение аппетита. Жалобы не слишком-то специфические, и без серьезного обследования они вряд ли помогут поставить диагноз.
• А вот появление более частого и обильного мочеиспускания, особенно в ночные часы настораживает – это может быть признаком снижения способности почки концентрировать мочу.
• Гибель части клубочков заставляет оставшиеся работать с многократной перегрузкой, в результате чего жидкость не всасывается в канальцах, и плотность мочи приближается к плотности плазмы крови. В норме утренняя моча более концентрированная, и если при повторном исследовании в общем анализе мочи удельный вес менее 1018, это повод сдать анализ по Зимницкому. При этом исследовании собирается вся моча за сутки трехчасовыми порциями, и если ни в одной из них плотность не достигает 1018, то можно говорить о первых признаках почечной недостаточности. Если во всех порциях этот показатель равен 1010, значит, нарушения зашли далеко: плотность мочи равна по плотности плазме крови, реабсорбция жидкости практически прекратилась.

На следующей стадии (хроническая болезнь почек 2) компенсаторные способности почек исчерпываются, они не способны вывести все конечные продукты обмена белка и пуриновых оснований, и при биохимическом анализе крови выявляется повышенный уровень шлаков – мочевина, креатинин. енно концентрация креатинина в обычной клинической практике определяет индекс скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Снижение скорости клубочковой фильтрации до 60-89мл/мин – это почечная недостаточность легкой степени. На этой стадии еще нет анемии, нет электролитных сдвигов, нет гипертензии (если она не является проявлением исходного заболевания), беспокоит лишь общее недомогание, иногда жажда. Однако уже на этом этапе при целенаправленном обследовании можно выявить снижение уровня витамина Д и повышение паратгормона, хотя до остеопороза ещё далеко. На этой стадии ещё возможно обратное развитие симптомов.

Симптомы почечной недостаточности в азотемической стадии

Если усилия, направленные на лечение исходной болезни и защиту остаточной функции почек не приносят успеха, то почечная недостаточность продолжает нарастать, СКФ снижается до 30-59 мл/мин. Это третья стадия ХБП (хронической болезни почек), она уже необратима. На этом этапе появляются симптомы, несомненно свидетельствующие о снижении функций почки:

• Повышается артериальное давление вследствие снижения синтеза в почке ренина и почечных простагландинов, появляются головные боли, боли в области сердца.
• Несвойственную ему работу по выведению шлаков отчасти берет на себя кишечник, что проявляется неустойчивым стулом, тошнотой, снижением аппетита. Может снижаться вес, теряться мышечная масса.
• Появляется анемия — почка вырабатывает недостаточно эритропоэтина.
• Снижается уровень кальция в крови в результате нехватки активной формы витамина Д. Появляется мышечная слабость, онемение кистей и стоп, а также области вокруг рта. Могут быть психические расстройства – как депрессия, так и возбуждение.

При тяжелой степени почечной недостаточности (ХБП 4, СКФ 15-29мл/мин)

• к гипертензии присоединяются нарушения липидного обмана, повышается уровень триглицеридов, холестерина. На этом этапе очень высок риск сосудистых и мозговых катастроф.
• В крови повышается уровень фосфора, могут появиться кальцификаты – отложение фосфорно-кальциевых солей в тканях. Развивается остеопороз, беспокоят боли в костях и суставах.
• Помимо шлаков, почки отвечают за выведение пуриновых оснований, по мере их накопления развивается вторичная подагра, могут развиться типичные острые приступы суставных болей.
• Появляется тенденция к повышению уровня калия, которая, особенно на фоне развивающегося ацидоза, может провоцировать нарушения сердечного ритма: экстрасистолию, мерцательная аритмию. По мере нарастания уровня калия урежается сердцебиение, а на ЭКГ могут появиться «инфарктоподобные» изменения.
• Появляется неприятный вкус во рту, запах аммиака изо рта. Под действием уремических токсинов увеличиваются слюнные железы, лицо становится одутловатым, как при паротите.

Симптомы почечной недостаточности в терминальной стадии

ХБП 5 степени, уремия, СКФ менее 15мл/мин. Собственно, на этом этапе больной должен получать заместительное лечение – гемодиализ или перитонеальный диализ.

• Почки практически перестают производить мочу, диурез снижается вплоть до анурии, появляются и нарастают отеки, особенно опасен отек легких.
• Кожа желтушно-серая, часто – со следами расчесов (появляется кожный зуд).
• Уремические токсины вызывают склонность к повышенной кровоточивости, легко образуются синяки, кровоточат десны, идет кровь из носа. Нередки желудочно-кишечные кровотечения – черный стул, рвота в виде кофейной гущи. Это усугубляет имеющуюся анемию.
• На фоне электролитных сдвигов возникают неврологические изменения: периферические – вплоть до параличей, и центральные – тревожно-депрессивные или маниакальные состояния.
• Гипертензия не поддается лечению, выраженные нарушения сердечного ритма и проводимости, формируется застойная сердечная недостаточность, может развиться уремический перикардит.
• На фоне ацидоза отмечается шумное аритмичное дыхание, снижение иммунитета и застойные явления в легких могут спровоцировать пневмонию.
• Тошнота, рвота, жидкий стул – проявления уремического гастроэнтероколита.

Без гемодиализа продолжительность жизни таких пациентов исчисляется неделями, если не днями, поэтому больные должны попадать в поле зрения нефролога значительно раньше.

Таким образом, специфические симптомы, которые позволят поставить диагноз почечной недостаточности, развиваются достаточно поздно. Наиболее эффективное лечение возможно на 1-2 стадии ХБП, когда жалобы практически отсутствуют. А вот минимальные обследования – анализы мочи и крови — дадут достаточно полную информацию. Поэтому так важно для пациентов из групп риска регулярно обследоваться, а не просто показываться врачу.

К какому врачу обратиться

Лечением хронической почечной недостаточности или хронической болезни почек занимается врач-нефролог. Однако заподозрить поражение почек и направить пациента на дополнительное обследование может и терапевт, педиатр, семейный врач. Помимо лабораторных исследований, проводится УЗИ почек и обзорная рентгенография.

Передача «Врачи» о том как проявляется хроническая почечная недостаточность, причины и лечение:

Причины

К ХПН могут привести многие хронические заболевания почек, мочевыводящих путей и других органов:

1. первичное поражение почечных клубочков (гломерулосклероз, хронический гломерулонефрит);
2. первичное поражение канальцев (наследственная оксалурия, хронические интоксикации кадмием, свинцом, ртутью, хроническая гиперкальциемия);
3. вторичное поражение канальцев (хронический пиелонефрит);
4. аномалии развития мочевыделительной системы (поликистоз, гипоплазия почек, аномалии строения мочеточников);
5. лекарственный нефрит;
6. заболевания, приводящие к обструкции мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, опухоли, стриктуры шейки мочевого пузыря, уретры, аденома или рак простаты, мочевого пузыря);
7. системные коллагенозы (склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
8. заболевания обмена веществ (подагра, сахарный диабет, гиперпаратиреоидизм).

Морфологическая картина ХПН в некоторой степени зависит от основного заболевания, но почти всегда происходит замещение паренхимы почек соединительной тканью. 

Внимание: если у вас имеются какие-либо заболевания, способные привести к ХПН, нужно внимательнее относиться к своему здоровью. При появлении первых признаков необходимо сразу сообщить об этом врачу. Раннее начало лечения замедляет прогрессирование ХПН, в начальных стадиях процесс можно остановить.

Классификация ХПН

При заболевании хроническая почечная недостаточность классификация нужна не только для того, чтобы поставить правильный диагноз. От стадии ХПН зависит лечение и прогноз. В настоящее время выделяют 4 стадии ХПН:

1. латентная,
2. компенсированная,
3. интермиттирующая,
4. терминальная.

Латентная стадия характеризуется скудными клиническими проявлениями. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается до 50-60 мл/мин. Периодически наблюдается протеинурия. Компенсированная стадия наступает при более значительных изменениях функции почек. В это время еще не наблюдается повышения креатинина и мочевины в крови. Количество выделяемой в сутки мочи увеличивается до 2-2,5 л, что обусловлено снижением канальцевой реабсорбции. СКФ составляет 30 мл/мин, моча становится менее концентрированной. За счет повышенной потери натрия могут возникать электролитные сдвиги.

Следующая стадия ХПН (интермиттриующая) наступает при дальнейшем снижении СКФ и реабсорбции. В крови увеличивается содержание азота, мочевины и креатинина. СКФ составляет менее 25 мл/мин. Развивается метаболический ацидоз. При обострениях основного заболевания состояние больных ухудшается, затем вновь наступает улучшение. При дальнейшем прогрессировании процесса ХПН переходит в следующую последнюю стадию.

Терминальная стадия ХПН характеризуется проявлениями уремии. СКФ снижена до 15 и менее мл/мин. В крови стремительно нарастает уровень креатинина и мочевины. Выражены нарушения электролитного баланса, всех видов обмена веществ, метаболический ацидоз.

При диагнозе хроническая почечная недостаточность стадии могут длительно не сменять друг друга, но при отсутствии лечения может быстро наступить терминальный период.

Клиническая картина

Латентный период ХПН при отсутствии артериальной гипертензии может протекать бессимптомно, или проявления носят стертый характер. После перехода в компенсированную стадию больных могут беспокоить:

• снижение аппетита,
• утомляемость,
• тошнота, рвота,
• головная боль,
• отеки лица и конечностей.

При осмотре заметны ограниченность движений, вялость, апатия. Интермиттирующая стадия клинически характеризуется яркой выраженностью всех перечисленных выше симптомов. При прогрессировании ХПН наступает терминальная стадия, при которой выраженность симптомов нарастает, присоединяются признаки недостаточности сердечнососудистой системы и уремии. При объективном исследовании в эту стадию можно определить:

• снижение массы тела, атрофию подкожной клетчатки и мышц;
• желтоватый цвет кожи;
• сухость и шелушение кожных покровов, расчесы, кровоизлияния;
• запах аммиака изо рта.

Изменения наблюдаются со стороны всех органов и систем.

Сердечно-сосудистая система

• артериальная гипертензия;
• гипертрофия сердца;
• тахикардия, акцент второго тона над аортой;
• шум трения перикарда (уремический перикардит);
• кровоизлияния и внутренние кровотечения.

Дыхательная система

• одышка, кашель;
• скопление жидкости в плевральной полости;
• отек легких.

Пищеварительная система

ЖКТ поражается в результате выделения слизистыми оболочками большого количества продуктов азотистого обмена, которые обладают раздражающим действием. Основные проявления:

• тошнота, рвота, потеря аппетита;
• ощущение неприятного привкуса во рту;
• вздутие кишечника;
• дискомфорт и боли в животе;
• язвенные дефекты в желудке и кишечнике;
• кровотечения.

Костно-суставной аппарат

Изменения в опорно-двигательной системе связаны с нарушением обмена фосфора, кальция, мочевой кислоты. Развивается вторичная подагра в результате накопления в костях мочевой кислоты. Рентгенологически можно определить остеофиброз и остеопороз. Больных беспокоят боли в костях.

Нервная система

При хронической уремии нарушается работа нервной системы, что проявляется икотой, снижением температуры тела, мышечными подергиваниями и спазмами. Возможно развитие уремической энцефалопатии, признаками которой являются головная боль, ухудшение памяти, психозы. Поражение периферических нервов проявляется в виде полинейропатии (зуд, чувство жжения на коже рук и ног, слабость конечностей, снижение сухожильных рефлексов). В терминальной стадии ХПН при выраженном метаболическом ацидозе и уремии может наступить кома.

Мочевыделительная система:

• низкая плотность мочи,
• цилиндрурия,
• микрогематурия,
• протеинурия.

Кроветворная система

При заболевании хроническая почечная недостаточность симптомы со стороны кроветворной системы представлены признаками анемии и коагулопатии. Это связано с дефицитом эритропоэтина – гормона, стимулирующего образование эритроцитов. Эритропоэтин вырабатывается почками, а в результате их поражения наступает дефицит гормона. Ухудшается свертываемость крови в результате влияния мочевины. Больные с ХПН склонны к различным инфекциям, в частности, к пневмонии.

Диагностика

Диагноз ХПН выставляется на основе анализа жалоб, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного обследования. Для подтверждения и уточнения диагноза проводятся лабораторно-инструментальные исследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение отношения суточного диуреза к количеству выпитой жидкости;
• мочевые пробы (по Зимницкому, Нечипоренко);
• биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, кальций, калий, натрий, хлориды, КЩР крови);
• радиоизотопная ренография;
• УЗИ почек;
• ЭКГ;
• УЗИ сердца;
• рентгенография органов грудной полости;
• осмотр глазного дна.

Кроме этого перечня могут выполняться другие исследования в зависимости от основного заболевания. Стадия ХПН выставляется на основе СКФ, уровня креатинина и мочевины крови.

Лечение

В первых трех стадиях ХПН выполняют консервативную терапию. Она заключается в следующем:

• лечение основного заболевания;
• щадящий режим;
• специальная диета;
• контроль употребления жидкости;
• коррекция электролитных нарушений;
• борьба с азотемией;
• лечение анемии;
• коррекция артериального давления;
• лечение остеодистрофии, связанной с уремией;
• лечение сопутствующей патологии и инфекционных осложнений.

Щадящий режим заключается в избегании переохлаждения, больших физических и эмоциональных нагрузок. Во время работы необходимо предоставление дополнительного отдыха и более продолжительного отпуска.

Диета при хронической почечной недостаточности предусматривает ограничение белка до 20-50 г/сутки в зависимости от стадии. Из белковой пищи предпочтение отдается мясу, яйцам, но рыбу и молочные продукты следует ограничивать из-за большого содержания фосфатов. Пища должна быть высококалорийной за счет жиров и углеводов. Углеводы должны поступать в виде крупяных блюд, картофеля, мучных изделий. Жиры в основном за счет растительного масла.

Совет: диету при ХПН нельзя строго соблюдать в течение длительного времени. Малое количество белка в пище приводит к истощению и постоянному чувству голода. Также нельзя придумывать диету самостоятельно. Врач при составлении диеты учитывает стадию ХПН и данные лабораторных исследований.

Количество жидкости рассчитывается исходя из суточного объема мочи, к которому прибавляется 300-500 мл. Если нет признаков сердечной недостаточности и гипертонии, то ограничения количества жидкости не требуется, так как повышенный диурез позволяет вывести большее количество шлаков.

Коррекция электролитных нарушений подразумевает контроль за потреблением соли. Если отеков и гипертонии нет, то соль не следует слишком ограничивать (7-12 г/сут). При выраженной артериальной гипертензии и отечном синдроме потребление соли снижают до 5 г/сут. В полиурической фазе может потребоваться дополнительное введение раствора калия хлорида, чтобы избежать гипокалиемии. При гиперкалиемии необходимо ограничить поступление пищи, богатой калием.

Для борьбы с азотемией используют энтеросорбенты, промывание желудка и кишечника, слабительные, анаболические средства. Анаболики способствуют синтезу аминокислот из азотистых шлаков. Кроме того, необходима длительная терапия препаратами железа, кальция, гипотензивными средствами, витаминами. Иногда для лечения анемии применяют препараты рекомбинантного эритропоэтина. В тяжелых случаях переливают эритроцитарную массу. Для улучшения усвоения назначают препараты витамина D.

Лечение ХПН в терминальной стадии

В конечной стадии консервативная терапия малоэффективна без проведения гемодиализа. Гемодиализ производится при СКФ от 10 и ниже мл/мин через каждые 2-3 дня. В этом случае диета должна быть менее строгой, количество белка можно увеличить. При наличии благоприятных условий лучшее лечение — трансплантация почки.

В целом, при диагнозе хроническая почечная недостаточность лечение заметно улучшает прогноз и состояние больных, поддерживает их работоспособность. Применение гемодиализа значительно продлевает продолжительность жизни, а успешная трансплантация почки может привести к выздоровлению.

Особенности анатомии и функции почек

Почка человека – парный орган, расположенный в поясничной области по бокам от позвоночного столба и внешне имеющий форму боба фасоли. Правая почка находится немного ниже, так как над ней расположена печень.

Почка является органом мочевыделительной системы. Её главная функция – образование мочи. Это происходит следующим образом:

• Кровь, поступающая в сосуды почки из аорты, достигает клубочка из капилляров, окруженного специальной капсулой (капсула Шумлянского-Боумана). Под большим давлением жидкая часть крови (плазма) с растворенными в ней веществами просачивается в капсулу. Так образуется первичная моча.
• Затем первичная моча движется по системе извитых канальцев. Здесь вода и необходимые организму вещества всасываются обратно в кровь. Образуется вторичная моча. По сравнению с первичной она теряет в объеме и становится более концентрированной, в ней остаются только вредные продукты обмена: креатин, мочевина, мочевая кислота.
• Из системы канальцев вторичная моча поступает в почечные чашечки, затем в лоханку и в мочеточник.

Функции почек, которые реализуются при помощи образования мочи:

• Выделение из организма вредных продуктов обмена.
• Регуляция осмотического давления крови.
• Продукция гормонов. Например, ренина, который участвует в регуляции кровяного давления.
• Регуляция содержания различных ионов в крови.
• Участие в кроветворении. Почки выделяют биологически активное вещество эритропоэтин, который активирует образование эритроцитов (красных кровяных телец).

Причины почечной недостаточности

Причины острой почечной недостаточности

Классификация острой почечной недостаточности, в зависимости от причин:

• Преренальная. Обусловлена нарушением почечного кровотока. В почку не поступает достаточного количества крови. В результате нарушается процесс образования мочи, в почечной ткани возникают патологические изменения. Встречается примерно у половины (55%) больных.
• Ренальная. Связана с патологией почечной ткани. Почка получает достаточное количество крови, но не может образовать мочу. Встречается у 40% больных.
• Постренальная. Моча в почках образуется, но не может оттекать из-за препятствия в мочеиспускательном канале. Если препятствие возникнет в одном мочеточнике, то функцию пораженной почки возьмет на себя здоровая – почечная недостаточность не возникнет. Это состояние возникает у 5% пациентов.  

На картинке: A – преренальная почечная недостаточность; B – постренальная почечная недостаточность; C – ренальная почечная недостаточность. Причины острой почечной недостаточности:

 Причины хронической почечной недостаточности

• Врожденные и наследственные заболевания почек.
• Поражение почек при хронических заболеваниях: подагра, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, ожирение, метаболический синдром, цирроз печени, системная красная волчанка, склеродермия и пр.
• Различные заболевания мочевыделительной системы, при которых происходит постепенное перекрытие мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь, опухоли и др.
• Болезни почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит.
• Неправильное применение, передозировка лекарственных препаратов.
• Хронические отравления различными токсическими веществами.

Симптомы почечной недостаточности

Симптомы острой почечной недостаточности

Симптомы острой почечной недостаточности зависят от стадии:

• начальная стадия;
• стадия уменьшения суточного объема мочи менее 400 мл (олигурическая стадия);
• стадия восстановления объема мочи (полиурическая стадия);
• стадия полного восстановления.

 Симптомы хронической почечной недостаточности

• На начальной стадии хроническая почечная недостаточность не имеет проявлений. Больной чувствует себя относительно нормально. Обычно первые симптомы появляются в том случае, если свои функции перестают выполнять 80%-90% ткани почки. Но до этого времени можно установить диагноз, если провести обследование.
• Обычно первыми появляются общие симптомы: вялость, слабость, повышенная утомляемость, частое недомогание.
• Нарушается выделение мочи. В сутки её образуется больше, чем положено (2-4 л). Из-за этого может развиваться обезвоживание. Отмечается учащенное мочеиспускание по ночам. На поздних стадиях хронической почечной недостаточности количество мочи резко уменьшается – это плохой признак.
• Тошнота и рвота.
• Подергивания мышц.
• Кожный зуд.
• Сухость и ощущение горечи во рту.
• Боли в животе.
• Диарея.
• Носовые, желудочные кровотечения из-за снижения свертываемости крови.
• Кровоизлияния на коже.
• Повышенная восприимчивость к инфекциям. Такие пациенты часто страдают респираторными инфекциями, пневмонией.
• На поздней стадии: состояние ухудшается. Возникают приступы одышки, бронхиальной астмы. Больной может терять сознание, впасть в кому.

Симптомы при хронической почечной недостаточности напоминают таковые при острой почечной недостаточности. Но они нарастают более медленно.

Диагностика почечной недостаточности

Лечение почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность требует немедленной госпитализации пациента в нефрологический стационар. Если больной находится в тяжелом состоянии – его помещают в отделение реанимации. Терапия зависит от причин нарушения функций почек.

При хронической почечной недостаточности терапия зависит от стадии. На начальной стадии проводится лечение основного заболевания – это поможет предотвратить выраженные нарушения функции почек и проще справиться с ними впоследствии. При уменьшении количества мочи и появлении признаков почечной недостаточности необходимо бороться с патологическими изменениями в организме. А во время периода восстановления нужно устранить последствия.

Направления лечения при почечной недостаточности:

Диета при острой почечной недостаточности

• Необходимо снизить количество белка в рационе, так как продукты его обмена оказывают дополнительные нагрузки на почки. Оптимальное количество – от 0,5 до 0,8 г на каждый килограмм массы тела в сутки.
• Для того чтобы организм больного получал необходимое количество калорий, он должен получать пищу, богатую углеводами. Рекомендуются овощи, картофель, рис, сладкое.
• Соль нужно ограничивать только в том случае, если она задерживается в организме.
• Оптимальное потребление жидкости – на 500 мл больше того количество, которое организм теряет в течение суток.
• Больному следует отказаться от грибов, орехов, бобовых – они также являются источниками большого количества белка.
• Если повышен уровень калия в крови – исключить виноград, курагу, изюм, бананы, кофе, шоколад, жареный и печеный картофель.

Прогноз при почечной недостаточности

Прогноз при острой почечной недостаточности

В зависимости от тяжести течения острой почечной недостаточности и наличия осложнений, погибают от 25% до 50% больных.

Наиболее частые причины гибели:

• Поражение нервной системы – уремическая кома.
• Тяжелые нарушения кровообращения.
• Сепсис – генерализованная инфекция, «заражение крови», при котором страдают все органы и системы.

Если острая почечная недостаточность протекает без осложнений, то полное восстановление функции почек наступает примерно у 90% больных.

Прогноз при хронической почечной недостаточности

Зависит от заболевания, на фоне которого произошло нарушение функции почек, возраста, состояния организма больного. С тех пор как стали применять гемодиализ и трансплантацию почки, гибель пациентов стала происходить реже.

Факторы, которые ухудшают течение хронической почечной недостаточности:

• атеросклероз;
• артериальная гипертония;
• неправильная диета, когда в пище содержится много фосфора и белка;
• высокое содержание белка в крови;
• повышение функции паращитовидных желез.

Факторы, которые могут спровоцировать ухудшение состояния больного с хронической почечной недостаточностью:

• травма почек;
• инфекция мочевыделительной системы;
• обезвоживание.

Профилактика хронической почечной недостаточности

Если своевременно начать правильное лечение заболевания, способного привести к хронической почечной недостаточности, то функция почек может не пострадать или, как минимум, её нарушение будет не таким тяжелым.

Некоторые лекарственные препараты обладают токсичностью по отношению к почечной ткани и способны привести к хронической почечной недостаточности. Не стоит принимать никакие препараты без назначения врача.

Чаще всего почечная недостаточность развивается у людей, страдающих сахарным диабетом, гломерулонефритом, артериальной гипертонией. Таким пациентам нужно постоянно наблюдаться у врача, своевременно проходить обследования.

Варианты азотистых шлаков

Мочевыделительная функция почек обеспечивает постоянное удаление из организма человека вредных веществ и токсических соединений, которые образуются в процессе жизнедеятельности. Если этого не происходит, то наступает постепенное отравление с нарушением работы всех органов и систем. Часть ненужных веществ выявить очень трудно, часть – достаточно просто. Одними из основных диагностических критериев для выявления хронической почечной недостаточности стали азотсодержащие шлаки, к которым относятся:

• остаточный азот;
• мочевина;
• мочевая кислота;
• креатинин.

Из этих биохимических соединений наиболее показателен для диагностики ХПН последний: по концентрации креатинина можно уверенно поставить стадию болезни. Уровни остальных азотистых шлаков малоэффективны и не влияют на определение стадии ХПН. Однако концентрации мочевины и остаточного азота могут помочь в диагностике почечной недостаточности.

Азотемия

При лечении ХПН врач будет в динамике определять уровень азотемии, значительное увеличение которой происходит при ухудшении состояния или при отсутствии эффекта от лечебных мероприятий. Концентрация креатинина в крови наиболее специфичный признак, но желательно учитывать уровни мочевины и мочевой кислоты. Порой от этого зависит определение причины болезни.

При высоких показателях мочевины крови и нормальных значениях креатинина врач будет искать состояния, которые не связаны с почечной патологией:

• чрезмерное употребление белковой пищи;
• выраженное недоедание и голод;
• сильная потеря жидкости организмом;
• избыточные метаболические процессы.

Если синхронно повышаются все азотсодержащие соединения, то можно уверенно говорить о хронической почечной недостаточности.

Классификации ХПН

Предложено довольно много видов классификации хронической почечной недостаточности, при которых учитываются разные показатели. Из лабораторных классификаций врачи широко и активно используют следующие 2 варианта:

1. По степени снижения клубочковой фильтрации.

• Начальная. Уменьшение очистительной возможности почек достигает почти 50% от нормальных значений.
• Консервативная. Почечное очищение существенно ухудшается и составляет всего 20-50% от необходимого.
• Терминальная. Фильтрационная способность паренхимы почек падает менее 20%, достигая в худшем случае крайне низких показателей.

1. По концентрации креатинина крови (при норме 0,13 ммоль/л).

• латентная или обратимая стадия (уровень азотистого соединения составляет от 0,14 до 0,71);
• азотемическая или стабильная (уровень креатинина от 0,72 до 1,24);
• уремическая или прогрессирующая стадия (при превышении показателя выше 1,25 ммоль/л).

В каждой классификации все стадии разделяются на фазы, которые используются для подбора наиболее эффективных методов терапии. Как для диагностики, так и для контроля лечения ХПН лучше всего применять биохимические исследования с выявлением особенностей азотистого обмена.

Лечение ХПН с учетом уровня креатинина

Одним из важнейших направлений терапии хронической почечной недостаточности является коррекция азотемии: надо улучшить фильтрационную способность почечной паренхимы, чтобы шлаки и вредные вещества выводились из организма. Кроме этого, снижение уровня азотистых соединений в крови можно достичь с помощью следующих методов лечения:

1. Диетотерапия.

При минимальных концентрациях креатинина в латентную стадию ХПН необходимо использовать питание с умеренным содержанием белка. Желательно употреблять растительный белок, отдавая предпочтение сое и избегая мясо и рыбу. Необходимо сохранение нормальной калорийности пищи для поддержания энергетических расходов.

В азотемическую и уремическую стадии ХПН показано значительное снижение белковой пищи, ограничение в питании фосфора и калия. Для поддержания уровня жизненно необходимых аминокислот врач назначит специальные препараты. Обязательно надо исключить следующие продукты:

• грибы;
• бобовые и орехи;
• белый хлеб;
• молоко;
• шоколад и какао.

1. Дезинтоксикация.

Очищение крови от азотистых соединений достигается с помощью внутривенного введения растворов, которые помогают связывать и выводить вредные вещества, скапливающиеся в сосудистом русле. Обычно используются растворы-сорбенты и препараты солей кальция (карбонат). Однако если терапия ХПН не приносит желаемого эффекта (что будет видно по уровню азотемии), то надо использовать заместительные методы лечения.

1. Гемодиализ.

Важный критерий начала очистки крови диализом – концентрация азотистых соединений. На фоне сопутствующих тяжелых болезней (сахарный диабет, артериальная гипертензия), гемодиализ можно начинать при 2 стадии, когда уровень креатинина превышает 0,71 ммоль/л. Однако типичным показанием для диализа является 3 стадия с выраженной азотемией.

После каждого сеанса очистки крови обязательно проводятся диагностические исследования, при которых определяются такие показатели, как:

• общеклинические анализы мочи и крови;
• оценка уровня азотемии по креатинину и мочевине через 1 час после окончания сеанса гемодиализа;
• определение минералов (кальций, натрий, фосфор) в крови после аппаратной очистки.

1. Лечение сопутствующих болезней.

Улучшение общего состояния организма с коррекцией патологических изменений поможет восстановить процессы удаления азотистых соединений. Порой именно вредные вещества, накапливающиеся при ХПН в крови, способствует возникновению следующих проблем:

• анемия;
• эрозивный гастрит;
• заболевания суставов и костей;
• накопление фосфатных соединений с повышением риска мочекаменной болезни.

Все варианты патологий, выявляемых при хронической почечной недостаточности, требуют проведения курса терапии с учетом возможностей почек. Нельзя использовать препараты, обладающие даже минимальным нефротоксическим действием. Лечение должно проводиться в условиях больницы под постоянным наблюдением врача с регулярным контролем лабораторных показателей. Важным фактором терапии станет коррекция сахара и артериального давления у людей с сахарным диабетом, ожирением и гипертонической болезнью.

Среди всех классификаций, используемых для диагностики и лечения хронической почечной недостаточности, одной из оптимальных, довольно простых и информативных, является определение стадии болезни по уровню азотемии. В биохимическом анализе крови концентрация креатинина и мочевины наиболее показательны для оценки мочевыделительной функции почек и для контроля при проведении курсового лечения ХПН. Практически всегда применяется оценка азотемии при любых методах заместительной терапии, осуществляемой в отделении гемодиализа. Оптимальный вариант прогнозирования будущих осложнений – динамическое отслеживание концентрации азотсодержащих соединений в крови. Именно поэтому врач на всех этапах обследования и лечения почечной недостаточности будет использовать лабораторные анализы с обязательным определением концентрации креатинина.