Диаметр мочеточника

Эмбриология, анатомия и гистология

У человека М. развивается в виде выроста мезонефрального протока в начале 2-го месяца эмбрионального развития. Этот вырост образует полушаровидное расширение закладки почечной лоханки, вокруг к-рого концентрируется мезенхима (см.), формирующая так наз. метанефрогенную ткань. Из последней развивается паренхима дефинитивной почки (рис. 1).

М. располагается в забрюшинной клетчатке задней стенки живота и переходит на боковую стенку малого таза. Соответственно различают 2 отдела М.— брюшной и тазовый. Длина М. у взрослого человека колеблется от 28 до 34 см в зависимости от роста индивидуума и высоты расположения (закладки) почки; М. справа короче, чем слева, приблизительно на 1 см. Ок. 1,5 см М. расположено в толще стенки мочевого пузыря (pars intramuralis). В поперечнике М. неодинаков — сужения чередуются с веретенообразными расширениями (рис. 2).

Наиболее узкий просвет М. имеет в самом начале (диам. 2—4 мм) и в месте перехода в малый таз (диам. 4—6 мм). Наиболее широким является его брюшной отдел, у взрослого человека его ширина равна 8—15 мм. Тазовый отдел М. представляет равномерно расширенную трубку с диаметром просвета до 6 мм. Стенка М. обладает большой эластичностью, при затруднениях в оттоке мочи М. способен значительно расширяться (до 8 см в диаметре).

Сосуды М. располагаются в адвентициальной оболочке в виде длинных тонких нисходящих и восходящих петель. Артериальные мочеточниковые ветви (rami ureterici) отходят в верхнем отделе от почечных артерий, яичковых или яичниковых артерий, в нижнем — от ветвей внутренней подвздошной артерии (пупочной, мочепузырных, маточной). Венозная кровь оттекает в вены, одноименные с артериями. Регионарными лимф, узлами являются для нижнего отдела внутренние подвздошные лимф, узлы, для среднего — поясничные лимф, узлы, для верхнего — поясничные (почечные) лимф. узлы.

Иннервация осуществляется за счет вегетативных нервных сплетений брюшной полости и таза.

Топография. При хорошо развитой почечной лоханке М. начинается ниже перекреста ее с почечными сосудами; при короткой лоханке его начало лежит позади почечных сосудов. Брюшной отдел М. лежит на передненаружной поверхности большой поясничной мышцы, проецируясь на поперечные отростки позвонков. Спускаясь книзу, он наискось перекрещивает эту мышцу, так что при перегибе через подвздошные сосуды оказывается на медиальной ее поверхности. Выше подвздошных сосудов у медиального края большой поясничной мышцы М. рекрещивают яичковые сосуды. Кпереди от М., кроме яичковых сосудов, располагаются различные отделы кишечника с сосудами и брыжейкой и участки париетальной брюшины (рис. 3, 4, 5). Тазовый отдел М. проходит на уровне крестцово-подвздошного сустава (иногда несколько латеральнее его) непосредственно за брюшиной кпереди от внутренних подвздошных артерий и вены. В малом тазу М. лежит на его боковой стенке, уклоняясь кпереди и кнутри. С медиальной стороны он перекрещивает пупочную и запирательные артерию, вену и нерв. Вслед за этим М. изгибается кнутри и приближается к мочевому пузырю, перекрещивая под прямым углом семявыносящий проток. У женщин в области входа в малый таз М. пересекает сосуды яичника, несколько ниже он лежит рядом с яичником, отделяясь от него лишь листком брюшины. Спускаясь книзу, М. входит в параметрий, где прилежит на уровне перешейка матки к маточной артерии (рис. 6), а затем, проходя около переднебоковой стенки влагалища, впадает в мочевой пузырь.

Физиология

Методы исследования

В оценке анатомо-функционального состояния и диагностики заболеваний М. используют общеклинические (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия), рентгенол, и инструментальные методы исследования.

Патология

Пороки развития

Пороки развития М. представляют один из сложных разделов урологии. А. Я. Пытель, Г. М. Чебанюк (1969) различают аномалию числа начальных и терминальных сегментов М., аномалию формы и их строения.

Удвоение — наиболее частый порок развития М. По данным Н. А. Лопаткина (1978), он встречается у 1 на 150 новорожденных, причем у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Различают полное удвоение М., когда они начинаются раздельно и впадают в мочевой пузырь двумя устьями на одной половине мочепузырного треугольника (рис. 7, а), что называют ureter duplex, и частичное, когда начинаясь раздельно, они затем сливаются в общий М. и открываются в мочевом пузыре одним устьем (ureter fissus). Изредка встречаются другие формы удвоения М. и даже утроения. Аномалия может быть одно- и двусторонней. Вейгерт (С. Weigert, 1877—1878) установил, что при полном удвоении М. они всегда перекрещиваются и устье М., начинающегося из лоханки верхней добавочной почки, всегда открывается в мочевом пузыре ниже основного. Р. Мейер (1907) обнаружил, что устье добавочного М. располагается медиальнее и дистальнее основного. Такое расположение устьев в литературе получило название закона Вейгерта — Мейера.

Неосложненное удвоение верхних мочевых путей может не давать каких-либо клин, проявлений и не требует лечения. Вместе с тем частичное удвоение М. может сопровождаться межмочеточниковым рефлюксом, что способствует развитию пиелонефрита. Часто эти пороки развития сочетаются с уретероцеле и эктопией устья добавочного мочеточника. Наличие сочетанных пороков развития является показанием к коррекции аномалии (подробно ход оперативных вмешательств смотри ниже — раздел операции).

Уретероцеле — кистозное расширение внутрипузырной части М. По мнению В. Н. Ермолина (1964), формирование уретероцеле обусловлено необычно длинной внутристеночной частью и сужением устья мочеточника. Кемпбелл (M. Campbell, 1963), Беллоли (G. Belloli) с соавт. (1976) различают эктопическое и ортотопическое уретероцеле (рис. 7, б) и при этом указывают на преобладание эктопического (соотношение 18 : 4). А. Я. Пытель (1969) различает простое уретероцеле с компрессией соседнего М. при его удвоении или со сдавлением контралатерального и уретероцеле эктопического М., оканчивающееся слепо или открывающееся в уретру или дивертикул мочевого пузыря.

Клин, картина уретероцеле характеризуется упорной пиурией, дизурией, приступами почечной колики, иногда выпадением кисты из наружного отверстия уретры и острой задержкой мочеиспускания.

В диагностике уретероцеле большое значение имеет экскреторная урография. Шиффер (E. Schiffer, 1950) описал характерный рентгенол. признак уретероцеле — «газовую тень» в мочевом пузыре. Большое значение имеют данные цистографии (см.) и цистоскопии (СМ.).

Лечение уретероцеле оперативное: трансуретральная электрорезекция или чреспузырное иссечение кисты. Наиболее рациональна верхняя геминефроуретерэктомия (см. Нефрэктомия) с отсасыванием содержимого кисты, т. к. при этом одномоментно устраняется порок развития и измененный сегмент удвоенной почки — источник инфекции мочевых путей. Е. А. Остропольская (1973) наблюдала после этой операции хорошие результаты.

Эктопический мочеточник, точнее эктопия устья добавочного М., является одним из частых сопутствующих пороков при удвоении верхних мочевых путей (0,5—1% от всех случаев удвоения почки). В 75% случаев встречается у женщин. Распространена классификация Ю. Г. Единого (1953), согласно к-рой различают эктопию устья М. в производные урогенитального синуса и эктопию устья М. в производные парамезонефральных (мюллеровых) протоков.

Основным признаком эктопии устья М. является постоянное недержание мочи при нормальном акте мочеиспускания. Диагностика основывается на обнаружении внепузырного устья М. после внутривенного введения р-ра индигокармина, данных экскреторной урографин, ретроградной пиелоуретерографии.

Уретральную эктопию М. дифференцируют с функциональной или органической недостаточностью шейки мочевого пузыря.

Лечение эктопии М. оперативное, общепринятой операцией является геминефроуретерэктомия. При функц, полноценности обоих сегментов удвоенной почки, что бывает исключительно редко, можно произвести пиелоуретеро- или уретеро-уретеростомию в верхнем цистоиде М.

Мегауретер — врожденное, часто двустороннее расширение М., обусловленное недоразвитием его нервно-мышечного аппарата и стриктурой интрамурального отдела. Данную аномалию называют нейромышечной дисплазией М. и различает три стадии развития патол. изменений при ней. Первая стадия (ахалазии) — уродинамика нарушена только в нижнем цистоиде; вторая стадия (мегауретер) — компенсаторные возможности М. уже исчерпаны и его просвет расширен на всем протяжении; третья стадия — полное необратимое нарушение уродинамики М. и гидронефротическая трансформация почки (см. Гидронефроз).

В первой стадии заболевание проявляется лишь при присоединении инфекции, для второй характерно упорное течение хрон, пиелонефрита (см.), в третьей стадии превалируют признаки почечной недостаточности (см.). В диагностике порока имеют значение данные экскреторной урографин, ретроградной пиелографии, указывающие на дилатации) М., и ренографии (см. Ренография радиоизотопная), по к-рой судят о степени нарушения оттока мочи; выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс помогает цистография.

Для определения функц, состояния М. используют урокимографию.

Лечение хрон, пиелонефрита при сохраненной сократительной способности М. антибактериальное.

В случае одностороннего процесса с утратой функции почки показана нефроуретерэктомия. При удовлетворительной функции почки применяют интестинальную пластику (см.).

Ретрокавальный мочеточник — аномальное расположение средней части правого М. позади нижней полой вены — как результат неправильного эмбрионального развития. Этот порок встречается в одном случае на 1500 аутопсий, обычно с одной стороны, причем у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин.

Клин, проявления порока зависят от степени нарушения оттока мочи, тяжести гидронефротических изменений, наличия инфекции и камней, наблюдается боль в области почки и пиурия. Диагностика основывается на данных экскреторной урографин в сочетании с кавографией (см.): выявляется картина гидронефроза, расширение верхней трети М., S-образный изгиб и смещение средней трети М. к позвоночнику.

Лечение оперативное. При сохраненной функции почки рекомендуется перемещение М. кпереди от нижней полой вены путем рассечения его и последующего реанастомоза конец в конец или уретеропиелостомии. При отсутствии функции гидронефротической почки показана нефроуретерэктомия.

Кольцевидный мочеточник — редкая аномалия. Д. Д. Мурванидзе с соавт. (1978) указывает, что кольцевидный М. является вторичным заболеванием, вызванным наличием препятствия ниже кольцевидного изгиба, чаще в тазовой части (юкставезикальном отделе) М. Обнаруживается кольцевидный М. при экскреторной урографин, ретроградной пиелографии.

Дивертикул мочеточника — ограниченное по протяжению выпячивание стенки М. Различают первичный дивертикул М., связанный с недоразвитием мышечного слоя его стенки, и вторичный, обусловленный патол, процессом в стенке М. или окружающих его тканях. Типичной локализацией дивертикула М. является область пиелоуретерального соустья и перекрест с подвздошными сосудами. Долгое время дивертикул остается скрытым, пока не возникает осложнение: опухоль, камень, инфекция, перфорация с мочевым затеком и флегмоной. Распознается дивертикул М. чаще случайно на основании данных экскреторной урографин или ретроградной уретерографии, предпринимаемых в связи с осложнениями по какому-либо другому поводу.

Лечение — дивертикулэктомия с резекцией пораженного участка М. и наложением уретероуретероанастомоза конец в конец.

Стриктура мочеточника — одна из частых причин гидронефроза. Различают врожденную и приобретенную стриктуру. У детей часто наблюдается сужение М. в области пиелоуретерального соустья на почве врожденной гиперплазии мышц и нижнеполярных добавочных сосудов почки. Причиной стриктуры также могут быть рубцово-измененные складки слизистой оболочки на различных уровнях. Необходимо различать истинную стриктуру, когда имеется рубцевание, гиперплазия мышц, отек стенки М., и ложную, когда просвет М. сужен в результате сдавления его извне (добавочным сосудом, опухолью, рубцовыми тяжами и др.). Стриктура может быть одиночной и множественной, иметь различную протяженность и располагаться на различных уровнях. Чем выше расположено сужение, тем быстрее развивается гидронефроз. Низко расположенные стриктуры приводят к уретерогидронефрозу.

Клинически стриктура М. проявляется тупой или острой болью в области почки, при инфицировании — атаками пиелонефрита, пиурией. Диагностика основывается на экскреторной урографин, редко ретроградной уретеропиелографии и рентгенокинематографии, характеризующих локализацию и протяженность стриктуры, стаз мочи и обусловленное им расширение М. (гидроуретер) или чашечно-лоханочной системы почки (уретерогидронефроз).

Леч. мероприятия при стриктуре М. зависят от причины, вызвавшей ее. При рубцовых стриктурах применяют одну из пластических операций — расширение суженной части М. с перемещением лоскута, выкроенного из лоханки, резекцию мочеточника с последующей уретероуретеростомией конец в конец, пиелоуретеростомию или уретероцистонеостомию. При утрате почкой функции показана нефрэктомия.

Повреждения

Повреждения бывают открытыми и закрытыми, полными и частичными. По механизму травмы их разделяют на 4 группы: повреждения в результате воздействия внешней силы (огнестрельные и колото-резаные ранения, закрытые повреждения); хирургические повреждения (чаще при операциях на тазовых органах); повреждения при эндовезикальных инструментальных вмешательствах (катетеризации М., низведении камня экстрактором). При тяжелых некротических изменениях стенки М. возможны и спонтанные разрывы.

Изолированные ранения М. крайне редки. Обычно они сочетаются € ранением позвоночника, крупных сосудов, полых органов и т. д., и поэтому признаки повреждения М., особенно в первые дни после травмы, могут быть не замечены. Основные симптомы травмы М.: гематурия (см.), забрюшинный мочевой затек (см.) и выделение мочи из раны (при открытых повреждениях). Гематурия может быть кратковременной, а мочевой затек и выделение мочи из раны могут появиться лишь через несколько дней после травмы. При хромоцистоскопии можно обнаружить выделение сгустка или жидкой крови из устья М., отсутствие выделения индигокармина на стороне повреждения М. Экскреторная урография или ретроградная уретерография обнаруживает затекание рентгеноконтрастного вещества в забрюшинное пространство, а катетер при ретроградной уретеропиелографии встречает препятствие, не доходя до лоханки.

Лечение повреждений М. почти всегда оперативное. Лишь при небольших частичных разрывах или перфорациях М. катетером можно ограничиться оставлением постоянного мочеточникового катетера. Первичный шов М. (уретерорафия) применяют редко, лишь при хирургических повреждениях, распознанных во время операции. Обычно повреждение М. диагностируется поздно, уже при наличии значительной мочевой инфильтрации и воспаления в окружающей клетчатке. Поэтому при первом оперативном вмешательстве ограничиваются отведением мочи путем нефропиелостомии и дренированием мочевых затеков. Спустя 3—4 нед. после травмы производят восстановительную операцию — реанастомоз М. При повреждении М. в тазовом отделе (юкставезикальном отделе) показан уретероцистоанастомоз или операция Боари (см. Боари операция), при более значительных дефектах — замещение М. сегментом тонкой кишки или аутотрансплантация почки, т. е. перемещение почки в подвздошную ямку с пересечением сосудов, анастомозированием их с подвздошными сосудами и наложением уретероцистоанастомоза.

Травмы М. в военное время диагностируют редко, т. к. большинство раненых погибает в ранние сроки в результате тяжелых повреждений других органов. Оказание помощи на этапах мед. эвакуации заключается в борьбе с шоком, кровопотерей и в возможно раннем оперативном лечении. На рану М. накладывают швы или производят уретеропиелостомию. При развитии инфекции в почке ее удаляют. Во всех случаях операция заканчивается дренированием забрюшинного пространства.

Для профилактики хирургических повреждений М. перед операцией на органах таза в особо сложных ситуациях производят катетеризацию М., а при эндовезикальных манипуляциях без настоятельной необходимости не пользуются мочеточниковым катетером с металлическим мандреном, избегают неосторожных движений экстрактором при низведении камня из М.

Заболевания

Воспалительные заболевания. Воспаление М. (уретерит) бывает первичным и вторичным. Первичный уретерит встречается крайне редко. Болезнь начинается остро, с повышения температуры, потрясающего озноба. Беспокоят приступообразные боли с характерной иррадиацией по ходу М. Во время приступа может пальпироваться увеличенная почка, к-рая вне приступа уменьшается (симптом перемежающегося гидронефроза). Появляется мутная, гнойная моча с фибринозными пленками. При цистоскопии находят расширенное устье М., иногда с буллезным отеком слизистой оболочки вокруг него. Если при катетеризации М. вначале выделяется гнойная моча, а при проведении катетера до лоханки — прозрачная, то диагноз первичного уретерита несомненен. На уретеропиелограмме можно видеть сужение М. при почти не измененной лоханке. Лечение вначале консервативное: антибиотики широкого спектра действия, химиопрепараты, обильное питье, промывание М. по катетеру с введением антибиотиков. При отсутствии эффекта от консервативного лечения может потребоваться нефростомия (см.), а иногда и нефроуретерэктомия.

Вторичный уретерит как осложнение воспалительных заболеваний почки и мочевого пузыря встречается значительно чаще. Инфекция проникает с инфицированной мочой из лоханки или по лимф, сосудам. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса (см.) инфекция проникает восходящим путем из мочевого пузыря. Иногда процесс распространяется на М. с окружающих тканей при периуретерите, забрюшинном фиброзе (болезни Ормонда), периаппендикулярном абсцессе, простатите. Процесс в М. начинается с гиперемии, отека слизистой оболочки, затем образуются эрозии, вовлекается и окружающая клетчатка (периуретерит). М. становится плотным, просвет его суживается, что ведет к нарушению оттока мочи и уретерогидронефрозу. Лечение вторичного уретерита должно быть направлено на ликвидацию основного процесса. При развившейся стриктуре М. (уретеростенозе) может потребоваться пластическая операция (см. Уретеропластика).

Кистозный уретерит — редкая форма хронического уретерита, когда по всей слизистой оболочке располагаются мелкие кисты с прозрачным содержимым. Одни связывают это заболевание с врожденными местными скоплениями плоских эпителиальных клеток (гнезда Брунна), другие считают, что процесс вызывается паразитами (микроспоридиями, псороспоридиями).

В ил лозный, или ворсинчатый, уретерит встречается при длительном раздражении верхних мочевых путей и выражается в продуктивном воспалении с гиперплазией эпителия и образованием на слизистой оболочке выростов в виде мелких ворсин. Клин, симптомы также обусловлены сужением просвета М. и наличием гематурии.

Кистозный и виллозный уретерит считают предраковым состоянием. Консервативное лечение малоэффективно. При одностороннем поражении в тяжелых случаях прибегают к нефроуретерэктомии.

Свищи. Уретеровагинальные, комбинированные свищи являются вариантами мочеполовых свищей (см.).

Туберкулез мочеточника развивается в М. вторично при распространении туберкулезного процесса с почки. На слизистой оболочке М. высыпают бугорки, образуются язвы. Вследствие рубцевания язв формируется стриктура М., чаще в предпузырном и прилоханочном отделах. Нарушение оттока мочи усугубляет прогрессирование деструкции в почке и приводит к возникновению уретерогидронефроза. Иногда вследствие далеко зашедшего фиброзного процесса в М. происходит полная его облитерация и гибель пораженной почки (аутонефрэктомия). Нарушение нервно-мышечного тонуса и трофики мочеточника и мочевого пузыря и рубцово-склеротические их изменения обусловливают обратный заброс мочи — пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рис. 8).

Кроме симптомов, характерных для туберкулеза почек и мочевого пузыря, при поражении М. часто возникают приступообразные боли типа почечной колики. При цистоскопии выявляют буллезный отек слизистой оболочки вокруг устья М., подтянутое, воронкообразное устье. На экскреторных урограммах при наличии туберкулезных изменений в почке видны сужения и расширения М. — так наз. четкообразный М. (рис. 9). Такие же изменения наблюдают и при ретроградной уретеропиелографин (рис. 10).

Лечение при начальных стадиях туберкулезного уретерита заключается в лечении основного очага, в почке. Однако из противотуберкулезных препаратов исключают стрептомицин и канамицин, к-рые усиливают фибропластические процессы и вызывают грубое рубцевание язв в М., и сочетают противотуберкулезную терапию с глюкокортикоидами. Применяют бужирование М., эндо везикальное обкалывание зоны буллезного отека вокруг устья гидрокортизоном. При образовавшихся стойких стриктурах М. и функционирующей почке в зависимости от расположения и распространенности уретеростеноза прибегают к уретероцистоанастомозу, операции Боари, уретерокаликсоанастомозу (образованию соустья между М. и нижней чашечкой почки), замещению М. кишечным сегментом, аутотрансплантации почки. В случае гибели почки как при туберкулезном, так и других видах уретерита удаляют не только почку, но и весь М. (тотальная нефроуретерэктомия). Оставление культи М. чревато образованием эмпиемы ее или пиоуретера (рис. 11), длительно не заживающих свищей, требующих повторной операции — уретерэктомии.

Камни. В М. камни почти всегда вторичны, т. к. перемещаются в него из почки. Очень редко встречаются камни, образовавшиеся в самом М. при его атонии, наличии стриктуры или дивертикула. Камни М. могут быть одиночными (рис. 12) или множественными (рис. 13), а также двусторонними. Они обычно округлой или продолговатой формы, различной величины. По хим. составу камни М. аналогичны камням почек (см. Мочевые камни). Камни чаще задерживаются в местах физиол. сужений М.: в прилоханочном отделе, в месте перекреста М. с подвздошными сосудами, в юкставезикальном или интрамуральном отделах М. Длительное нахождение камня в М. приводит к нарушению оттока мочи и расширению М. и лоханки (гидроуретер и гидронефроз). На месте ущемления камня стенка М. склерозируется, что приводит к возникновению стриктуры. Присоединение инфекции вызывает развитие уретерита, периуретерита, а также гнойно-воспалительного процесса в почке, к-рый чаще развивается при камнях верхнего отдела М. Характерный симптом камня М.— приступ почечной колики (см. Почечнокаменная болезнь). В межприступном периоде бывают тупые боли в области почки и по ходу М., отдающие в медиальную поверхность бедра и в половые органы. При камнях в околопузырной отделе М. присоединяется дизурия. Травмирование слизистой оболочки М. приводит к микро- или макрогематурии. У половины больных с камнями М. отмечается пиурия. Во время или после приступа почечной колики камень может отойти самостоятельно. Иногда на поверхности камня образуется желобок, по к-рому оттекает моча. После восстановления оттока мочи больные длительное время не предъявляют никаких жалоб.

В диагностике ведущее значение принадлежит рентгеноурологическим исследованиям. Большинство камней М. выявляется на обзорной рентгенограмме. Для отличия тени камня М. от теней другой природы делают снимок в двух проекциях с введенным в М. катетером. Диагноз камня М. подтверждается, если на обоих снимках тень, подозрительная на камень, совпадает с тенью мочеточникового катетера. Ок. 10% камней рентгенонегативны (уратные, цистиновые, ксантиновые) и не видны на обзорной рентгенограмме. В диагностике помогает цистоскопия («рождающийся» камень или наличие буллезного отека вокруг устья М.), хромоцистоскопия (отсутствие или запаздывание выделения индигокармина на стороне почечной колики). Катетеризация М. выявляет непреодолимое или труднопреодолимое препятствие на том или ином уровне. Более точно камни выявляются по экскреторной урограмме; на ней можно видеть расширенную лоханку (рис. 14) и тень контрастного вещества нередко в расширенном М., доходящую до камня (рис. 15). На ретроградной уретерограмме с жидким или газообразным контрастным веществом обнаруживают дефект наполнения М. на месте камня.

Для выбора метода лечения необходимо исследовать состояние уродинамики и функц, способность почки с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографин, изотопной ренографии, сцинтиграфии (см.).

Лечение может быть консервативным или оперативным. Иногда удается добиться отхождения камня при купировании почечной колики (теплыми ваннами, спазмолитиками, новокаиновой блокадой семенного канатика или круглой связки матки).

Консервативное лечение успешно у 75% больных, когда камень гладкий, диаметром до 1 см, а тонус М. сохранен. У таких больных применяют водные нагрузки (прием 1 — 1,5 л жидкости за 10—15 мин.) в сочетании со спазмолитиками и усиленной ходьбой. Эффективны препараты терпеновых масел (цистенал, энатин, ависан).

При безуспешности этих мероприятий при камнях нижнего отдела М. прибегают к эндовезикальных методам их удаления: катетеризации М. с введением теплого вазелинового масла или глицерина, низведению камня петлевидным экстрактором Цейсса либо корзинчатыми экстракторами Дормиа или Пашковского, рассечению устья М. ножницами или электрокоагулятором, проведенным по цистоскопу. Уретеролитотомия (удаление камня через разрез М.) показана при отсутствии тенденции к самостоятельному отхождению камня, при развитии гидроуретеронефроза, некупирующемся остром пиелонефрите, анурии, частых приступах почечной колики с повышением температуры тела. При камнях верхнего отдела М. оперативный доступ такой же, как и при операциях на почке (см.). Для доступа к средней трети используют косопродольный параректальный разрез. В нижней трети М. обнажают, пользуясь косым разрезом Пирогова. У худощавых больных возможны межмышечные доступы ко всем отделам М., при к-рых мышцы живота тупо расслаивают, а не рассекают. Для одномоментного удаления камней из нижних отделов обоих М. применяют разрез Кея по белой линии живота от пупка к симфизу. При повторных операциях иногда приходится использовать чрезбрюшинный доступ, а при камнях интрамурального отдела М.— чреспузырный доступ. Когда у женщин через брюшную стенку подход к нижнему отделу М. затруднен, прибегают к влагалищному доступу (уретеролитотомия влагалищная).

Лейкоплакия мочеточника встречается очень редко, характеризуется появлением на слизистой оболочке М. беловатых бляшек вследствие метаплазии эпителия (см. Лейкоплакия). Причинами ее бывают хрон, воспалительный процесс, камни М., вызывающие длительное механическое раздражение слизистой оболочки. Распространенное прежде мнение о лейкоплакии мочевых путей как о предраковом заболевании ряд специалистов не разделяет. Клинически болезнь проявляется образованием сужения М., нарушением оттока мочи и развитием уретерогидронефроза. В моче находят ороговевший эпителий в виде мелких чешуек или пластов. В диагностике помогают экскреторная урография, катетеризация М., эндовезикальная биопсия слизистой оболочки из области устья М. Лечение противовоспалительное (антибиотики и химиопрепараты). При развитии стриктуры М. может потребоваться пластическая операция.

Малакоплакия мочеточника — еще более редкое заболевание неясной природы, при к-ром на слизистой оболочке М. появляются желтоватые или бурые узелки или бляшки, слегка выбухающие, мягкие, окруженные пояском гиперемии, иногда изъязвляющиеся (см. Малакоплакия). При микроскопическом исследовании этих образований обнаруживают клетки малаколлакии или тельца Михаэлиса — Гуттманна, эпителиоидного типа, веретенообразные, с небольшим ядром. Диагностика и лечение заболевания аналогичны таковым при лейкоплакии М.

Опухоли

Первичные опухоли М. встречаются редко. Наиболее распространенная классификация подразделяет опухоли М. на три группы: папилломы без инвазивного роста, папилломы с инвазивным ростом, непапиллярные опухоли с инвазивным ростом. Используют также классификацию, подразделяющую опухоли М. на эпителиальные и соединительнотканного происхождения. Эпителиальные опухоли по гистол, строению чаще всего соответствуют папилломам (см. Папиллома, папилломатоз), плоскоклеточному раку (см.), реже аденокарциноме.

Первичные опухоли в 65% случаев локализуются в нижней трети М., до 10% опухолей бывают двусторонними; они быстро прорастают орган и метастазируют. Основными симптомами заболевания являются гематурия (до 90%) и боль (до 65%). По мере роста опухоли, затрудняющей отток мочи, развивается гидронефроз.

Для диагностики основное значение имеют рентгенол, методы исследования. На экскреторных урограммах по ходу М. выявляется дефект наполнения (рис. 16), особенно выраженный при папиллярных новообразованиях. М. в зоне расположения опухоли обычно расширен, при далеко зашедшем опухолевом процессе может наступить полная окклюзия его, в таком случае установить диагноз помогает ретроградная уретерография (рис. 17). Проведение катетера по М. мимо опухоли нередко вызывает гематурию, а при дальнейшем продвижении вверх по М. начинает выделяться прозрачная моча (симптом Шевассю).

Определенную помощь в диагностике опухолей М. оказывает цистоскопия, при к-рой вокруг устья можно видеть новоооразования либо пролабирование опухоли через устье в пузырь. В отдельных случаях видно выделение крови из устья М. Установлению диагноза способствует цитол, исследование осадка мочи, в к-ром находят опухолевые клетки. Наличие метастазов в регионарных лимф, узлах выявляют с помощью лимфографии (см.).

При одностороннем опухолевом поражении М. показана нефроуретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря. Резекция М. допустима при двустороннем опухолевом процессе и в отдельных случаях при одиночной опухоли, не имеющей инфильтрирующего роста. Лучевая терапия при опухолях М. не эффективна.

При плоскоклеточном раке и аденокарциноме М. продолжительность жизни пациентов после операции обычно менее 5 лет; при инфильтративном росте папиллом больные после операции живут более 5 лет лишь в 10—30% случаев; при не инвазивном росте — в 50—60% случаев. Лица, подвергшиеся оперативному лечению, нуждаются в диспансерном наблюдении с периодическим проведением цистоскопии и экскреторной урографин в течение всей последующей жизни.

Мочеточник

Мочеточник, ureter — парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве и подбрюшинной клетчатке малого таза. Соответственно в нем выделяют брюшной отдел (pars abdominalis) и тазовый отдел (pars pelvina). Длина мочеточника у мужчин 30-32 см, у женщин — 27-29 см.

У одного и того же субъекта правый мочеточник короче левого примерно на 1 см. Около 2 см длины мочеточника приходится на внутрипузырную часть, причем соотношение длины интрамурального и подслизистого сегментов 1:2. На остальном протяжении мочеточник делится почти поровну между брюшным и тазовым отделами.

В мочеточнике три сужения, расположение которых имеет значение при прохождении камня по мочеточнику: в месте перехода лоханки в мочеточник в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС), в месте перекреста с подвздошными сосудами у входа в малый таз и вблизи мочевого пузыря. Просвет мочеточника в суженных участках имеет диаметр 2-3 мм, в расширенных — 5-10 мм.

Возле слизистой оболочки есть мочеточниковое отверстие — устье. При мочевом пузыре есть складка, покрытая слизистой. Она сформирована верхней частью стенки мочеточника. Перистальтика мочеточника обусловлена наличием мышечных волокон. Волокно представляет собой сплетение мышечных пучков. Они располагаются наискось, вдоль и поперек.

Слизистая богата эластичными волокнами, которые формируют складки по всей длине. Наружная часть состоит из фасции и адвентициальной оболочки. Анатомия мочеточника подразумевает три слоя стенки:

• наружный;
• мышечный;
• слизистая, состоящая из соединительных тканей, вмещающей кровеносные и лимфатические сосуды;
• уротелий, эпителий со способностью вытягиваться, окружает орган;
• подслизистая, расположение которой — под уротелием.

На рентгене видно, что существуют два типа искривлений, что отличаются плоскостями. В поясничном отделе искривление происходит в медиальную сторону, а в тазовом находится в латеральной стороне. Случается, что в поясничном сегменте нет искривлений. Когда орган рассекает совокупные клубковые сосуды, образуется сужение. В промежутках располагаются расширения. Это играет роль при диагностике, ведь в таких местах образуются и застревают камни при мочекаменных болезнях. Еще одно сужение находится в месте впадения в мочевой пузырь. На входе в пузырь располагаются уретеровесциальные клапаны, предотвращающие отток мочи в обратном направлении.

Вернуться к оглавлению

Размеры у взрослых и детей

У взрослого человека размер органа достигает 20—35 см. Размеры длины зависят от конституции человека и местонахождения почки. Мужской длиннее на 20—25 мм. Диаметр мочеточника равняется 5—7 мм. Брюшная часть мочеточника начинается в прилоханочном отделе, а заканчивается в малом тазу. Внутристеночная и тазовая части мочеточника имеют длину 1,5—2 см. Просвет мочеточника равняется 5—8 мм. В части мочеточника, месторасположения которой на выходе из лоханки, ширина просвета сужается до 3 мм.

Уретра — непарный трубчатый мочеиспускательный канал. В женском организме уретра — 4 см, у мужчин — до 20-ти. Это значит, в первом случае присутствует только одно мышечное кольцо, а во втором — 2 широких кольца. Если микрофлора уретры в норме, то и состояние внутренних органов находится под защитой от бактериальных заболеваний. У новорожденных расположение мочевого пузыря выше, чем у взрослого. У полуторагодовалого ребенка расположение смещается к верхнему краю лобковых костей. Развитие мочеточника у детей и размерная сетка следующая:

• при рождении — 7 см;
• в двухлетнем возрасте — 14 см;
• по достижению 3-х лет — 21 см.

Рост размеров мочеточника прекращается в восемнадцатилетнем возрасте. Но у детей в шестилетнем возрасте почки большего размера, чем у взрослых. Ученые пока не установили, причину этого, ведь строение органов не отличается.

Вернуться к оглавлению

Кровоснабжение и иннервация

Верхние сегменты, такие как проксимальный отдел мочеточника, получают кровоснабжение в результате работы почечных артерий. Центральные части кровоснабжаются при помощи повздовшных артерий, мочепузырной и прямокишечной, если это мужские органы. А если это женский организм, то юкставезикальный отдел мочеточника кровоснабжается при участии маточной и вагинальной артерий. Сосуды в виде петли находятся в адвентициальной оболочке. В интрамуральный отдел мочеточника кровь поступает благодаря собственным мелким артериям. Параллельно артериальному кровоснабжению происходят венозный и лимфатический дренажи. Анастомизация артерий позволяет провести хирургические вмешательства в мочевую систему без нарушения кровоснабжения.

Вернуться к оглавлению

Иннервация

Иннервация — связь органа с ЦНС. Следуя нейроморфологии, два источника иннервации проходят по мочеточнику:

• Нервная связь почечной лоханки и чашечек. Обеспечивается ресурсами, находящимися выше, чем ветки почечного сплетения.
• Связь верхних отделов осуществляется интрамуральными нервными ганглиями. Они проходят через внутрипузырную и юкзикавезиальную части. Кровоснабжение мочеточника проходит около системы снабжения нервами.

Иннервация верхнего отдела осуществляется нервными волокнами от почечного сплетения, а также парасимпатическими ветвями, берущими свое начало от блуждающего нерва. Средние части снабжаются ветками поясничного отдела. В стенках органа есть α- и β-рецепторы, как и в других органах. Посему спазм при почечных коликах могут блокировать только препараты, которые купируют альфа-рецепторы. А препараты, которые блокируют бета-рецепторы, снимаю спазм только в 3% случаев.

Вернуться к оглавлению

Функции органа

Мочевыделительная система выполняет такие жизненно важные функции:

• испускание продуктов жизнедеятельности;
• поддержка водно-солевого баланса;
• синтез гормонов.

Функция мочеточников заключается в транспортировке мочи, что обеспечивается:

• моторной;
• автономной;
• ритмичной системой сокращений.

Ритмичные сокращения генерирует пейсмекер или водитель ритма. Он находится вверху лоханочного соустья. Сокращения меняются при смене положения тела, изменении скорости продуцирования мочи и при смене нервного состояния человека. Гладкая мускулатура сокращается от концентрации ионов кальция. Разница давления обеспечивает перфузию (транспортировку) мочи. При этом координация с мочевым пузырем предупреждает обратный ток жидкостей — рефлюкс.

Вернуться к оглавлению

Патологии мочеточников

Пороки развития

На аномалии развития мочеточников приходится до 25% всех пороков мочевой системы. Изменение в строении приводят к неправильному оттоку мочи из организма и дисфункциям почек. Присутствие порока у человека, значит то, что лечение любого заболевания будет усложнено. Существуют такие пороки:

• количественные аномалии — удвоение, утроение;
• структурные — дисплазия, гипоплазия;
• изменение геометрии, когда форма органа выглядит, как кольцо или штопор;
• неправильное расположение.

Вернуться к оглавлению

Повреждения

Повреждения возникают под воздействием травмированной слизистой или при грубом наложении шва вследствие хирургических операций. Небезопасны для целостности органа:

• электрокоагуляция;
• радиационные облучения;
• диссекция;
• огнестрельные ранения.

Эндоскопические манипуляции, то есть обследование мочеточниковых камней вызывают ятрогенные повреждения. Диагностировать травму можно такими методами:

• клиническим;
• инструментальным;
• оперативным.

Вернуться к оглавлению

Заболевания

Заболевания могут быть связаны с нарушенным оттоком мочи, травмами и интоксикацией. Симптомы:

• почечные колики;
• поясничные боли;
• кровь при мочеиспускании;
• частые позывы в туалет;
• повышенное давление.

Если у человека обнаружено два и более симптомов необходима срочная консультация врача. Существуют такие распространенные заболевания мочеточника:

• гипоплазия, дилятация;
• ахалазия;
• эндометриоз.

Вернуться к оглавлению

Новообразования

Новообразования могут быть первичные и вторичные. Первичные опухоли имеют эпителиальное происхождение. Они образуются в нижней или средней части органа. Вторичные опухоли — метастазы рака, которые встречаются чаще, чем первичные. Накопление в организме канцерогенов и курение, считаются причинами опухолей. Симптомы — присутствие кровяных следов в моче, боли при походе в туалет, колики в почках, повышенная температура тела. Лечение опухолей возможно только путем хирургического удаления новообразования. Избежать появления опухолей можно при исключении курения, своевременном обследовании и терапии по назначению врача.

Строение мочеточника

Мочеточник начинается от суженного участка почечной лоханки, куда стекает образованная в почке моча. Выводной его конец заканчивается в стенке мочевого пузыря. В этом месте слизистая образует складку, препятствующую обратному току мочи. Складка работает как клапан, так как благодаря содержащимся в ней мышечным волокнам может активно закрываться.

Внешне мочеточник имеет вид тонкой трубки, которая имеет наружную оболочку из соединительной ткани, средний мышечный слой, волокна которого переплетаются в разных направлениях, и внутреннюю слизистую оболочку, которая образует продольные складки по всей длине мочеточника.

Часть мочеточника расположена в брюшной полости, а часть – в полости малого таза. По всей длине его отрезки сужения чередуются с расширениями. В среднем поперечник этого органа в брюшной полости составляет от 8 до 15 мм, в малом тазу – до 6 мм. Значительная эластичность позволяет расширяться мочеточнику при затруднении оттока мочи до 8 см, например, если в мочеточнике камни. Самое узкое место – выход из почечной лоханки, и это биологически целесообразно.

Функции мочеточника

Основной функцией мочеточника является своевременное выведение образованной в почках мочи в мочевой пузырь. Сначала заполняется верхний отдел мочеточника, а благодаря сокращениям мышечных волокон в его стенке моча продвигается дальше, в мочевой пузырь, даже в горизонтальном положении человека.

Обследование мочеточников

Начинают обследование со сбора жалоб. Чаще всего пациенты с заболеваниями мочеточников жалуются на болевой синдром. Боли могут быть колющими, ноющими, приступообразными, отдавать вниз живота. Поражение тазового отдела может давать нарушение ритма мочеиспускания – дизурию.

При пальпации живота могут быть напряжение передней его стенки и болезненность по ходу мочеточника. Нижний отрезок этого органа удается прощупать при исследовании через влагалище у женщин или прямую кишку у мужчин.

В анализах мочи при патологии мочеточников могут обнаруживаться лейкоциты и эритроциты. Чаще всего это свидетельство воспалительных изменений или камней в мочеточниках.

Цистоскопия позволяет осмотреть устья мочеточников в мочевом пузыре – их форму, размеры, расположение, наличие в них крови или гнойных выделений. Хромоцистоскопия позволяет определить блок продвижения мочи из-за камня в мочеточнике или повреждения. Уровень повреждения более точно можно определить при катетеризации, к тому же это может стать средством лечения мочеточника при необходимости отведения мочи.

При обзорной урографии мочеточники не видны, но можно заметить в них рентгеноконтрастные конкременты. Ход их виден при исследовании с контрастом – экскреторной урографии. В этих случаях можно также обнаружить бессимптомное удвоение мочеточников. В случае введения контраста из полости мочевого пузыря исследование называется ретроградной уретерографией.

Сократительные возможности исследуют с применением рентгенокинематографии, электроуретерографии. Данные виды обследований позволяют выявить такие нарушения функции мочеточника, гипо- или гиперкинезию, гипер- или атонию.

Болезни мочеточника и подходы к их лечению

Различают врожденную и приобретенную патологию мочеточников. Врожденные заболевания возникают под воздействием повреждающих факторов на плод.

Гипоплазия часто бывает при недоразвитии соответствующей почки. Диаметр мочеточника уменьшается, в некоторых местах он может облитерировать. Сужение, или стеноз, чаще всего образуется в пузырно-мочеточниковом сегменте. В этих случаях возможно оперативное лечение мочеточника с пластикой пораженного сегмента.

Клапаны мочеточника – это удвоение внутренней оболочки органа в виде складки, они встречаются довольно редко.

Врожденная атония – одна из наиболее тяжелых патологий. Из-за отсутствия сокращений мочеточник очень сильно расширяется. Клинически это может никак не проявляться, но в моче обнаруживается стойкая пиурия.

Приобретенные заболевания в основном являются следствием нарушения проходимости. Это может быть следствием сдавления извне или наличием препятствия в просвете.

Извне сдавления чаще всего производят длительные запоры, перегибы мочеточника, гинекологическая патология, раковые заболевания мочевого пузыря, простаты, шейки матки.

При мочекаменной болезни мелкие камни из лоханки почки могут попадать в мочеточник, нарушая отток мочи. Хирургическая операция уретеролитотомия производится с целью удаления из мочеточника камней, если другие методы оказались неэффективными.

Обструкцию органа могут вызывать кроме камней раковая опухоль, хронический воспалительный процесс (например, при туберкулезе, шистосомозе). Лечение мочеточников будет заключаться в устранении препятствия или удалении мочеточника оперативным путем и дренировании почечной лоханки.

При фиброзном поражении в области забрюшинной клетчатки возникает фиброзный полиуретерит. Мочеточник в этом случае охвачен снаружи фиброзной тканью в виде муфты, которая сдавливает его снаружи. Данную патологию также можно исправить только хирургическим путем.